Warum erhalten manche Schweizer Patientinnen und Patienten neue Medikamente nicht?
Das Schweizer Gesundheitswesen genießt weltweit einen hervorragenden Ruf. Dennoch ist der Zugang zu neuen Medikamenten nicht automatisch gewährleistet. Ein Überblick über die Aufnahme in die Spezialitätenliste, die Vergütung im Einzelfall und die nächsten Schritte für ungarische Patientinnen und Patienten.
Was bedeutet der Zugang zu innovativen Arzneimitteln in der Schweiz?
Mit „Zugang“ ist hier nicht das medizinische Fachwissen oder die Qualität der Spitalversorgung gemeint, sondern die Frage, ob ein bestimmtes Arzneimittel tatsächlich verschrieben wird und ob die Versicherung dessen Kosten übernimmt.
In der Schweiz lässt sich dies in mehrere voneinander getrennte Schritte unterteilen:
Zulassung (Arzneimittelzulassung): Die Swissmedic prüft die Sicherheit und Wirksamkeit des Arzneimittels und entscheidet über dessen Marktzulassung.
Aufnahme in die Liste und Kostenübernahme: Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) entscheidet, ob das Präparat in die Spezialitätenliste (SL) aufgenommen wird – also in das Verzeichnis jener Arzneimittel, deren Kosten von der obligatorischen Grundversicherung übernommen werden.
Diese beiden Schritte erfolgen nicht gleichzeitig. Ein Arzneimittel kann in der Schweiz zugelassen sein, ohne bereits auf der Liste der vergüteten Arzneimittel zu stehen. In diesem Fall kann die Patientin oder der Patient das Präparat grundsätzlich erhalten, die Kosten werden von der Grundversicherung jedoch nicht unbedingt übernommen.
Was ist die Spezialitätenliste, und warum ist sie wichtig?
Die Spezialitätenliste (SL) ist das offizielle Verzeichnis, das festlegt, welche Arzneimittel die obligatorische Grundversicherung (OKP) zu welchem Preis vergütet. Den rechtlichen Rahmen bildet die Krankenversicherungsverordnung (KVV).
Die praktische Konsequenz ist einfach: Ist ein Arzneimittel nicht in der Liste aufgeführt, übernimmt die Grundversicherung dessen Kosten grundsätzlich nicht.
Vor der Aufnahme in die Liste stimmen sich das BAG und der Hersteller – beispielsweise über Branchenverbände wie die Mitgliedsunternehmen von Interpharma – über den Preis des Arzneimittels und die Bedingungen der Kostenübernahme ab. Solange dieser Prozess nicht abgeschlossen ist, kann die Situation für die Patientin oder den Patienten ungewiss sein.
Dieser Mechanismus erklärt, weshalb zwischen der allgemein hohen Qualität des Systems und der Verfügbarkeit einzelner neuer Präparate eine spürbare Lücke bestehen kann: Die klinische Versorgung ist auf einem hohen Niveau, die Finanzierungsentscheidung erfolgt jedoch in einem eigenständigen administrativen Prozess, der auch Preisverhandlungen umfasst.
Warum kann es einen Unterschied zwischen der Verfügbarkeit und dem Qualitätsniveau des Systems geben?
Der Hauptgrund für diesen Unterschied besteht darin, dass die Zulassung eine medizinisch-wissenschaftliche Frage ist, während die Kostenübernahme eine Preis- und Budgetfrage darstellt.
Einige Faktoren, die den Zugang verzögern oder erschweren können:
Preisverhandlungen: Der Hersteller und die Behörde können unterschiedliche Preise für akzeptabel halten, wodurch sich der Prozess verlängern kann.
Internationale Zusammenhänge der Preisgestaltung: Arzneimittelpreise werden auf dem globalen Markt festgelegt. Internationale Preismechanismen – darunter Diskussionen über Ansätze im Zusammenhang mit dem Meistbegünstigungsprinzip (Most-Favored-Nation-Regime, MFN) – können beeinflussen, zu welchem Preis und wann ein Hersteller in einen bestimmten Markt eintritt.
Zeitpunkt des Listungsentscheids: Zwischen der Zulassung und der Aufnahme in die Liste vergeht Zeit.
Europäische Vergleiche werden von mehreren Organisationen verfolgt. Der Indikator Patients W.A.I.T. Indicator des Pharmaverbands EFPIA untersucht beispielsweise, wie lange es in den einzelnen europäischen Ländern dauert und in welchem Umfang neu zugelassene Arzneimittel verfügbar werden. Solche Indikatoren sollen gerade die Unterschiede beim Zugang zwischen den einzelnen Ländern sichtbar machen.
Was geschieht, wenn ein Arzneimittel nicht auf der Liste steht? — die Vergütung im Einzelfall
Wenn ein Arzneimittel nicht auf der Spezialitätenliste aufgeführt ist oder nicht für die betreffende Indikation gelistet wurde, besteht die Möglichkeit einer individuellen Prüfung.
Dies wird durch die Artikel 71a–71d der Krankenversicherungsverordnung (KVV) geregelt. Dabei handelt es sich um die sogenannte Einzelfallvergütung (Art. 71a–d KVV).
Der Kern der Regelung:
Auf Grundlage der Begründung der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes kann die Patientin bzw. der Patient eine individuelle Prüfung bei der Versicherung beantragen.
Die Versicherung (bzw. ihre medizinische Fachperson) entscheidet, ob sie die Kosten im konkreten Fall übernimmt.
Die Entscheidung wird von Fall zu Fall getroffen, ist also nicht garantiert, und das Verfahren kann zeitaufwendig sein.
Dieses Verfahren ist ein wichtiges Sicherheitsnetz, ersetzt jedoch nicht die reguläre Aufnahme in die Liste. Der Ausgang der Prüfung ist ungewiss, und die Patientin bzw. der Patient muss häufig medizinische und administrative Unterlagen einreichen.
Warum sind Arzneimittelpreise und Regeln für die Aufnahme in die Liste nicht kantonal geregelt?
In der Schweiz unterscheiden sich zahlreiche Dinge von Kanton zu Kanton — etwa die Steuern, die Höhe der Krankenversicherungsprämien und das Schulsystem. Die Aufnahme von Arzneimitteln in die Liste und deren Preise sind hingegen keine kantonale Angelegenheit.
Die Vergütung von Arzneimitteln durch die obligatorische Grundversicherung ist auf Bundesebene einheitlich geregelt. Die Spezialitätenliste und die dazugehörigen Preise werden vom BAG verwaltet und gelten landesweit einheitlich.
Für ungarische Leserinnen und Leser ist dies eine hilfreiche Vereinfachung: Ob die Grundversicherung ein bestimmtes Arzneimittel vergütet, hängt grundsätzlich nicht davon ab, in welchem Kanton die versicherte Person wohnt. Die Versicherungsprämie unterscheidet sich je nach Kanton und Versicherung, die von der Grundversicherung gedeckten Arzneimittel sind jedoch landesweit einheitlich.
Welche Debatte gibt es über die Überprüfung der Regelung?
Die Frage des Zugangs zu Arzneimitteln ist in der Schweiz regelmässig Gegenstand politischer und fachlicher Debatten. Die geplanten Änderungen der KVV — einschliesslich der Überprüfung der Vergütungs- und Preisregelungen — spalten die betroffenen Kreise.
Auf der einen Seite setzen sich Patientenorganisationen und die Branche für einen schnelleren und besser planbaren Zugang ein. Auf der anderen Seite stehen die Finanzierbarkeit des Systems und das Ziel, die Versicherungsprämien unter Kontrolle zu halten.
Die genauen Regelungen können sich ändern. Bei konkreten Verfahrensfragen sind daher stets die geltenden offiziellen Quellen (BAG, Fedlex) maßgebend.
Was sollten in der Schweiz lebende ungarische Patientinnen und Patienten wissen?
Die Arzneimittelvergütung der Grundversicherung gilt einheitlich für alle in der Schweiz versicherten Personen, unabhängig von ihrer Staatsangehörigkeit. Als ungarische Staatsangehörige haben Sie im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung Zugang zu denselben gelisteten Arzneimitteln wie alle anderen Versicherten.
Einige praktische Hinweise:
Wenn sich herausstellt, dass ein verschriebenes Arzneimittel nicht auf der Liste steht, empfiehlt es sich, mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt und dem Versicherer die Möglichkeit einer Vergütung zu klären, einschließlich einer Einzelfallprüfung nach Art. 71a–d KVV.
Bei Fragen zum Zugang kann die Zusatzversicherung andere Bedingungen bieten als die Grundversicherung – dies sollten Sie gesondert prüfen.
Bei sprachlichen Schwierigkeiten kann es hilfreich sein, eine ungarischsprachige medizinische Fachperson hinzuzuziehen, insbesondere bei komplexen Behandlungen.
Wichtig ist eine realistische Erwartungshaltung: Ein hohes Qualitätsniveau des Gesundheitssystems bedeutet nicht, dass jedes neu zugelassene Arzneimittel sofort und automatisch verfügbar ist.
Quellenlage und Grenzen des Themas
Dieser Artikel erläutert die allgemeine Logik des Zugangsverfahrens: die Trennung von Zulassung und Vergütung, die Bedeutung der Listung sowie die Möglichkeit einer Einzelfallprüfung.
Konkrete Zahlen – etwa wie viele Arzneimittel nicht auf der Liste stehen, wie lange die Wartezeit ist oder welchen Status ein bestimmtes Präparat hat – ändern sich im Laufe der Zeit und sollten stets anhand der aktuellen offiziellen Datenquellen überprüft werden.
Dieses Material beantwortet keine individuellen medizinischen Fragen. Über die Vergütung eines konkreten Arzneimittels können die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt und der Versicherer stets gemeinsam verlässlich Auskunft geben.
Quellen
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Kurz gesagt
Die Zulassung eines neuen Medikaments in der Schweiz bedeutet nicht automatisch, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten übernimmt. Die Vergütung hängt von der vom BAG verwalteten Spezialitätenliste ab. Fehlt ein Medikament auf dieser Liste, kann eine Einzelfallbeurteilung beantragt werden, deren Ergebnis jedoch nicht garantiert ist.
Wichtige Punkte
- Die Marktzulassung durch Swissmedic und die Entscheidung über die Vergütung durch die Grundversicherung sind zwei getrennte Verfahren.
- Die Spezialitätenliste des BAG legt fest, welche Medikamente die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu welchem Preis vergütet.
- Preisverhandlungen und Abstimmungen über die Vergütungsvoraussetzungen können die Aufnahme in die Liste verzögern.
- Bei einem nicht gelisteten Medikament oder bei einer Anwendung außerhalb der gelisteten Indikation kann eine Einzelfallbeurteilung beantragt werden; die Vergütung erfolgt jedoch nicht automatisch.
- Die Regeln für die Aufnahme in die Liste und die Preisfestsetzung gelten auf Bundesebene. Daher ist das von der Grundversicherung vergütete Medikamentenspektrum landesweit einheitlich.
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